患者様ご意見箱

当院へのご意見、どしどしお待ちしています！

このたびは自由が丘かなざわ歯科医院の公式サイトへお越しいただき、誠にありがとうございます。より良い歯科治療をご提供できるよう、当医院では来院された方々から当院に対してのご意見を募集しております。どのようなことでも構いません。何かございましたら、ご遠慮なくおっしゃっていただければ幸いです。

（注）このフォームからの治療についてのご相談はご遠慮ください。 治療においてのご相談は直接お話をお聞きし、きちんと理解した上でご説明・ご相談を行っております。

※は必須項目になります。

※ 医院は清潔に感じますか？
大変清潔である 清潔である 普通 あまり清潔でない 不潔である
※ 受付の対応は良いですか？
良い 悪い どちらでもない
※ 今回の治療は痛いと感じましたか？
全く痛くない 痛くない 普通 痛い 大変痛い
※ 治療が怖いと感じましたか？
全く怖くなかった 怖くなかった 普通 怖い 大変怖い
※ 今の治療に満足していますか？
大変満足 満足 普通 やや不満 大変不満
※ 治療の説明は十分受けましたか？
良く説明してくれた まあ説明してくれた 普通
あまり説明してくれなかった 全く説明してくれなかった
※ 治療の際、スタッフは良く話を聞いて対応してくれましたか？
大変良い 良い 普通 悪い 大変悪い
※具体的にスタッフの名前を教えて下さい
※ 院内で何か迷うことがあり、不安になったことがありますか？
特にない 不安になったことがあった
※ 会計に問題はありましたか？
特にない 不安になったことがあった
※ ご予約に問題はありましたか？
問題ない 問題があった どちらでもない
  上記アンケート以外の内容で、当院について気になる点がございましたら
ご意見のほどお願いします。

ありがとうございました。このアンケートはより良い医院作りに役立てていきたいと考えています。無記名でもかまいませんが、記名していただければ患者様ご自身の今後の治療に役立てることができます。

お名前

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